Приложение № 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
«Зачисление в образовательное учреждение»
Государственные образовательные учреждения
Республики Саха (Якутия), ответственные за предоставление государственной услуги «Зачисление в образовательное учреждение»
№ |
Наименование Учреждения, предоставляющего государственную услугу |
Справочные телефоны, электронный адрес Учреждения |
Почтовый адрес Учреждения |
1 |
Муниципальное бюджетное образовательное учреждение Мохсоголлохская средняя общеобразовательная школа с углубленным изучением отдельных предметов |
Телефон:
(41144) 47555 |
Ул. Заводская, д. 11, п. Мохсоголлох, Хангаласский улус Республика Саха (Якутия), 678020. |
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
«Зачисление в образовательное учреждение»
Руководителю (директору)
________________________________
наименование ООУ
________________________________
ФИО руководителя (директора) ООУ
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ________ класс общеобразовательного учреждения
указать номер класса
моего ребенка __________________________________________________________
указать ФИО ребенка
1. Дата рождения ребенка: «______» ___________________ 20_____ г.;
2. Место рождения ребенка:____________________________________;
3. Свидетельство о рождении ребенка: серия _____ № _______________, выдано __________________________ «______» ________________ 20____г.;
4. Адрес регистрации ребенка: _________________________________________;
5. Адрес проживания ребенка: _________________________________________;
6. Из какого дошкольного образовательного учреждения прибыл ребенок: ______________________________________________________________________;
Получатели услуги:
Заявитель (представитель по доверенности) ребенка:
1. ФИО ____________________________________________________________;
2. Место работы _____________________________________________________;
3. Должность _______________________________________________________;
4. Контактный телефон _______________________________________________;
5. Адрес, E-mail: _____________________________________________________.
К заявлению прилагаю (перечень документов):
______________________________
______________________________
______________________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных и данных моего ребенка
Дата подачи заявления: «_____» __________________ 20_______ г.
_____________________________________ _________________________
ФИО заявителя подпись заявителя